後遺障害の申請の実務 ― 被害者請求と事前認定、集める資料、検査費用、医療用語、不服申立て

後遺障害の等級は、書類による審査で決まります。どの手続で、どんな資料を、いつそろえるかが結果を左右します。ここでは、申請から不服申立てまでの実務の流れと、診断書を読むときに知っておきたい医療用語を解説します。

等級認定の手続のしくみ

被害者請求と事前認定

本来、賠償金は加害者が被害者に支払い、加害者が自分の保険会社から保険金を受け取るのが原則です。しかし、加害者に資力がない場合もあり、手続としても回りくどいため、自動車損害賠償保障法16条は、被害者が加害者の自賠責保険会社に直接、損害賠償額の支払を請求することを認めています。これが「被害者請求」です。

一方、示談交渉を担当している任意保険会社は、後で自賠責保険から回収できない支払を避けたいので、あらかじめ自賠責保険（実際には後述の審査機関）に、等級を確認する手続をとります。これが「事前認定」です。被害者請求も事前認定も、同じ審査機関の判断を仰ぐという点で同じ機能を持っています。

審査するのは損害保険料率算出機構

自賠責保険会社は、請求を受けると必ず、第三者機関である損害保険料率算出機構（具体的には各地の自賠責損害調査事務所）に審査を依頼します。後遺障害の内容と等級は、法令（施行令の別表第1・第2）で詳しく定められており、審査はこれを非常に厳格に当てはめて行われます。自賠責保険会社には判断の内容を書面で回答する義務があり（自賠法16条の4）、その判断は任意保険会社だけでなく裁判所も重視します。そのため、実務では被害者請求と事前認定をあわせて「等級認定手続」と呼んでいます。

どちらの方法を選ぶか

方法	メリット	デメリット
事前認定	資料集めを任意保険会社がしてくれるので手間がかからない	提出される資料を被害者側で選べない。認定されても、示談まで自賠責保険分の保険金を先に受け取れない
被害者請求	有利な資料（医師の意見書、日常生活の報告、写真など）を加えて提出できる。認定されると自賠責保険分の保険金を先に受け取れる	資料を自分でそろえる手間がかかる

被害者請求では、自賠責保険の支払基準（例えば後遺障害14級なら限度額75万円、うち慰謝料32万円）で支払われ、裁判基準での支払には応じてもらえません。差額は加害者側との示談や裁判で請求します。

治療中から意識しておくこと

医師と弁護士は車の両輪：後遺障害の認定では、実際に治療した主治医の知見と見解が非常に重要です。一方で、医師は立証の専門家ではなく、認定実務の要件を知らないことも多いため、立証を医師に任せきりにせず、必要な検査や記載を相談していくことが大切です。
健康保険を使うか：事故の治療でも健康保険（業務中・通勤中なら労災保険）を使えます。過失がある場合や、後で治療と事故の因果関係を否定された場合に、自己負担を抑えられるのがメリットです。「交通事故には健康保険は使えない」と誤解している医療機関もありますが、手続をすれば使えます。
症状の記録：通院のたびに症状を具体的に伝え、カルテに残してもらいます。

申請に使う資料

資料	ポイント
診断書（経過診断書）	通常は月ごとに作成される。治療期間全体を1枚にまとめてくれる病院もある。任意保険会社が治療費を支払っていた場合は、保険会社から原本証明付きの写しをもらえば足りる
診療報酬明細書	診断書と同じく月ごと。整骨院の場合は施術証明書。後からまとめて取り寄せると費用を節約できることもある
後遺障害診断書	症状固定時に1枚作成するのが原則。ただし、骨折は整形外科、脳の損傷は脳神経外科のように、けがの部位ごとに診療科が分かれている場合は、それぞれ作成してもらう。同じ部位で複数の医療機関に通った場合は、主な通院先（症状固定時の通院先）で作成すれば足りることが多い
MRIなどの画像	画像データを購入することが多い。貸出しのみの病院もある
カルテ（診療録）	本人の同意書を付けて申請し、謄写費用を払えば多くの病院が開示に応じる。裁判所の指示がなければ出さない、本人への窓口交付のみといった医療機関もある
医師の意見書・回答書	「意見書」「医療照会への回答」など。被害者側が質問事項を用意して作成を依頼することが多い。費用は内容によるが数千円から数万円程度が多い。第三者機関による画像鑑定はより高額になる
代理人（弁護士）の意見書	医学的な見解のほか、事故との因果関係や過失など法的な争点について主張したい場合に作成する
日常生活や仕事の状況の報告	高次脳機能障害の日常生活状況報告、咀嚼状況報告書、職場の上司の報告など、障害の種類ごとに専用の書式があるものも
写真	傷あとや変形、装具の使用状況など、外見でわかる障害の裏付けになる

診断書、診療報酬明細書、後遺障害診断書は事実上必須で、画像も、他の資料から撮影したことがわかる場合は提出を求められます。カルテや意見書は、必要に応じて提出を検討します。被害者請求の書式は国土交通省のウェブサイトなどで案内されており、送付先は加害者の自賠責保険会社の窓口です。

追加の検査の費用

後遺障害の立証のために追加の検査が必要になることがありますが、症状固定後の検査費用は治療費ではないため、原則として自己負担です。健康保険は病気やけがの治療のための制度で、申請のためだけの検査は対象にならないからです。そのため、必要な検査がわかっている場合は、できるだけ症状固定の直前に受けておくのが被害者にとって有利です。症状固定前の検査は症状固定の判断のために必要と評価できますし、その費用は加害者に請求できるため、健康保険を使って検査しても実質的には問題ないと考えられます。等級が認定されれば、検査費用も損害として請求できるのが通常です。

審査の結果と支払

自賠責保険会社は、等級を認定したかどうかにかかわらず、結果と理由を書面で回答します。等級が認定されると、等級に応じた自賠責保険金が支払われます。後遺障害部分にも支払限度額と算定方法（慰謝料と逸失利益）が定められており、多くの場合は逸失利益を計算すると限度額を超えるので問題になりませんが、高齢で逸失利益が少ない方などは、限度額いっぱいまで支払われない可能性があります。

裁判中の申請

後遺障害について裁判や調停が係属している場合、自賠責保険からは「判決との調整のため」として認定を断られることがあります（傷害部分の支払はほとんど認められます）。しかし、裁判所が自賠責保険の認定結果を待っていることも多く、断られると不都合です。事情を説明すれば認定の手続をとってもらえることがほとんどで、調査事務所によって対応に差があるので、相談しながら進めます。

結果に納得できない場合の3つの手段

手段	内容	注意点
異議申立て	自賠責保険会社に再度の審査を求める。異議申立書と、異議の根拠となる追加資料を提出する	回数や期間の制限はないが、時効にかかる。症状固定から時間がたつほど事故との因果関係は薄れるので、早く行うことが重要。新しい資料がなければ結論は変わりにくい
自賠責保険・共済紛争処理機構	弁護士・医師などで構成する第三者機関による調停。書面審査のみで、出頭は不要。必要書類は被害者請求とほぼ同じ	症状ごとに1回しか利用できない。判断の対象は自賠責の支払基準に当たるかどうか。民事調停・訴訟・他のADRの利用中は利用できない
訴訟	裁判所に後遺障害の存在と程度を判断してもらう	裁判所も認定手続の結果を重視するので、厳しい裁判になることを覚悟する必要がある

追加資料としては、カルテ、新たに撮影した画像や検査結果、医師の意見書、症状固定後の医療記録などが典型です。

裁判で後遺障害を主張する2つの場面

症状の存在が証拠上明らかでないとされた場合：画像所見が否定された場合が典型です。認定手続では画像などの医学的資料が重視されますが、裁判所は弁論の全趣旨から総合的に判断できるので、結論が変わることがあります。多くの裁判官は自分でMRIを読影できないため、主治医や第三者機関の意見書の取り付けも検討します。
症状はあるが、等級表の要件を満たさない場合：例えば、歯の障害は3本以上の補綴が必要なので2本では認定されません。また、もともと右の頬に3cmの傷あと（12級）がある方が事故で左の頬に3cmの傷あとを負っても、等級表上は程度が重くなっていないとして加重になりません。こうした処理が事案によっては不合理な結論になる場合は、認定手続を利用せずに、最初から裁判で損害を主張することもあり得ます。

異議申立ての具体的な進め方は異議申立て・紛争処理機構・裁判の解説をご覧ください。

診断書を読むための医療用語

用語	意味と注意点
健側・参考可動域	けがをしていない側の部位を「健側」といい、関節の可動域は健側と比べるのが原則。両方の脚をけがした場合など健側と比べられない場合は、関節ごとに定められた「参考可動域」と比べる
長管骨	腕や脚を構成する長い骨。上肢では上腕骨・橈骨・尺骨、下肢では大腿骨・脛骨・腓骨。中央部を骨幹部、両端を骨端部といい、体の中心に近い側を近位、遠い側を遠位という
複雑骨折・粉砕骨折	「複雑骨折」は骨折の程度が複雑という意味ではなく、骨折部が皮膚の傷を通じて外と通じている（骨が見えている）骨折のこと。対義語は単純骨折。「粉砕骨折」は多数の小さな骨片がある骨折。事故態様とけがの内容の整合性が争われる場面では、正確な意味を確認する
切断・離断	骨の途中で切り離すのが「切断」、関節の部分で骨と骨を切り離すのが「離断」
癒合・不正癒合・偽関節	骨折部がくっつくことを「癒合」という。癒合していても本来とは違う形でくっついていること（不正癒合）があるので、「癒合＝完治」ではない。骨がくっつく働きが止まり、異常に動く状態が「偽関節」
骨壊死	血行不良などで骨の細胞が死んだ状態。股関節の脱臼後に大腿骨頭に生じるのが典型。大きなものは修復できず後遺障害の原因になる
強直	関節が動かなくなった状態。繊維の癒着、軟骨の癒着、骨の癒着によるものがある
人工関節・人工骨頭	完治が望めず生活に大きな影響がある場合に置き換える手術。耐用年数の問題もあり、比較的高齢の方に行われることが多い
ギプス・装具・硬性補装具	ギプスで巻いて固定する方法と、半分に切ったギプスを包帯で固定するギプスシーネがある。装具は身体に着けて機能を補うもの。等級表の「硬性補装具」は、プラスチックや金属などで作られた固い装具に限られ、一般的な装具の意味より要件が厳しい
プレート・髄内釘	骨折部をプレートとねじで固定する方法と、骨の中に釘を通す方法。治療後に抜く（抜釘）ことが多いが、高齢の場合などは抜かないこともある
レントゲン・CT・MRI	レントゲンは主に骨を写す。CTはX線で断層像を撮り、骨折の詳細や出血に強い。MRIは磁気で断層像を撮り、神経・靭帯・軟骨などの軟部組織や炎症を写せるが、撮影に時間がかかり、救急ではあまり撮られない。体内に金属がある方は撮影できないこともある
療養・治癒（労災の用語）	労災保険では治療を「療養」といい、「治癒」は完治ではなく症状固定を意味する。そのため、後遺障害が残っているのに診断書に「治癒」と書く医師がいる。矛盾した証拠になってしまうので、どの意味で書いたのかを医師に確認し、回答を証拠に残す必要がある