後遺障害の異議申立て・紛争処理機構・裁判

後遺障害が「非該当」とされたり、思ったより低い等級だったりしても、そこで終わりではありません。結果の理由を分析し、足りない資料を補って、異議申立てなどで見直しを求めることができます。

認定結果の通知を読む

認定結果の通知には、等級の判断と、その理由が記載されています。理由には、次のような内容が書かれていることが多く、どこが足りなかったのかを読み取るのが出発点です。

• 「画像上、明らかな外傷性の異常所見は認められない」
• 「症状の存在を裏付ける客観的な医学的所見に乏しい」
• 「治療経過からは、将来においても回復が困難と見込まれる障害とは捉えられない」
• 「受傷当初から症状の訴えが認められない」
• 「関節可動域の制限の原因となる器質的損傷が認められない」

異議申立ての手順

1. 医療記録の取り寄せカルテ、画像、診療報酬明細書など、審査で使われた資料と、まだ提出していない資料を集めます。
2. 不足している点の分析認定理由と医療記録を照らし合わせ、症状の一貫性、画像所見、検査結果のどこが弱いかを確認します。
3. 新たな医学的資料の準備追加の検査（MRIの撮り直し、神経学的検査、筋電図など）、主治医への意見書の依頼、画像の専門医による読影意見書などを準備します。
4. 異議申立書の作成・提出どの判断が誤っているのか、新しい資料で何が明らかになったのかを具体的に書いて、相手の自賠責保険会社（事前認定の場合は任意保険会社）に提出します。
5. 再審査損害保険料率算出機構で再度審査されます。結果が出るまで、通常数か月かかります。

異議申立てに回数の制限はありませんが、新しい資料がないまま繰り返しても結果は変わりません。また、異議申立てをしている間も、相手への損害賠償請求の時効や、自賠責保険への請求の時効は進むことがあるので注意が必要です。

異議申立てで有効な資料の例

自賠責保険・共済紛争処理機構

自賠責保険の支払いについて、中立の立場で紛争を処理する機関です。異議申立てで結論が変わらなかった場合などに利用されます。

• 費用は無料です。
• 弁護士・医師などの専門家で構成される紛争処理委員会が、書面で審査します。
• 同じ事案について申請できるのは1回だけです。
• 機構の判断が出ると、保険会社はその内容に従って支払います。
• 機構の判断に不服がある場合でも、裁判で争うことはできます。

裁判で後遺障害を争う

裁判所は自賠責保険の認定に縛られず、提出された証拠から独自に後遺障害の有無と程度を判断します。自賠責で非該当だった症状について、裁判で14級相当の後遺障害が認められることもあります。ただし、実際には自賠責の認定が強く尊重されるため、裁判で認定を覆すには、自賠責の審査で考慮されなかった医学的資料や、医師の証言などが必要になります。