口の後遺障害 ― 歯・咀嚼・言語・嚥下・味覚・声の全等級

口の後遺障害には、歯の障害、かむ機能（咀嚼）、話す機能（言語）、飲み込む機能（嚥下）、味覚、声の障害があります。歯の障害は本数で等級が決まり、咀嚼・言語は組み合わせで等級が決まるなど、独特のルールがあります。

歯牙障害

「歯科補綴を加えた」の意味

• 現実に失った歯、または著しく欠損した歯（歯冠部〈歯ぐきから出ている部分〉の体積の4分の3以上を失った歯）に対して、ブリッジ、差し歯、クラウン、入れ歯などで補った場合をいいます。
• インプラント治療をした歯も、失った歯に含まれます。
• ブリッジの土台にするために、健康な歯の歯冠部の大部分を削ってかぶせ物をした場合、その土台の歯も補綴を加えた歯に数えられます。
• 詰め物（インレー）程度の治療は含まれません。

事故前から失っていた歯（既存の喪失歯）

等級は、事故前から失っていた歯と事故で失った歯を合わせた本数で判断し、事故前の状態が既に等級に当たる場合は「加重」として扱います。たとえば、事故前に歯周病などで9本を失っていた人が、事故で1本以上を失い合計10本以上になると、11級4号に当たり、事故前の12級3号（7本以上）からの加重となります。逆に、事故で失った歯が1〜2本でも、以前に抜いた歯と合わせて3本以上になれば14級2号に当たる可能性があるので、既存の喪失本数を確認することが大切です。

ただし、親知らず（第三大臼歯）と乳歯は、既存の喪失歯に数えません。乳歯は永久歯に生え替わり、親知らずは生えない人や抜く人もいるためです。もっとも、乳歯を失ったときに永久歯の芽まで失った場合や、成人で残っていた乳歯を失った場合のように、永久歯が生えてくる見込みがないときは、乳歯も数えます。

実務上の注意点

• 後遺障害診断書の記載：歯科用の後遺障害診断書には、事故前からの喪失歯、事故で失った歯、治療のために補綴した歯の3つを記載します。歯科医が自賠責の診断書に慣れていないことも多く、3つの記載が食い違っていることがしばしばあるので、申請前に確認して訂正を依頼します。歯の位置は、右上・左下などの区分と、中心からの番号（1〜7）で示されます。
• 受診の遅れ：顔面のけがや骨折で救急搬送された場合、命に関わる部位の治療が優先され、歯科の受診が遅れることがあります。事故直後に顔面やあごの打撲・骨折の診断がなく、事故から2週間〜1か月以上たって初めて歯科を受診した場合は、因果関係が否定される可能性が高くなります。もともとのブリッジが事故後に緩んだようなケースも、因果関係が問題になりやすい場面です。
• 症状固定：歯は、事故で失った時点で等級がほぼ決まります。ほかの部位より早く治療が終わることが多いので、歯だけ先に申請することもできますが、自賠責保険は、基本的にすべての部位の症状固定を待ってから申請することを求めています。

咀嚼機能・言語機能の障害

咀嚼機能の障害の程度

• 「固形食物の中に咀嚼できないものがある」とは、ご飯、煮魚、ハムなどはかめるものの、たくあん、らっきょう、ピーナッツなど一定の固さの食物の中にかめないものがある場合などをいいます。
• 「医学的に確認できる」とは、かみ合わせの異常（不正咬合）、咀嚼に関わる筋肉の異常、顎関節の障害、口が開かない障害（開口障害）、歯の損傷（補綴ができない場合）など、かめない原因が医学的に確認できることをいいます。
• 「咀嚼に相当の時間を要する」とは、日常の食事はできるものの、食物によっては咀嚼に相当の時間がかかる場合をいいます。
• 申請では、食物ごとに「普通に食べられる」「工夫すれば食べられる」「食べられない」を記入する摂食状況の調査票を添えることが多くあります。
• 咀嚼機能の障害は、上下のかみ合わせと歯並びの変形、顎関節の障害、顔面の骨折の変形癒合などで生じます。顔面骨折などがない場合は、因果関係が否定されやすくなります。

言語機能の障害の程度

言葉を作る音（語音）は、発音する部位によって次の4種類に分けられます。

脳の損傷による失語症は、言語機能の障害ではなく、神経系統の機能の障害（高次脳機能障害など）として評価します。検査には、構音検査、標準失語症検査（SLTA）などがあります。歯の障害が原因で言語機能の障害が残った場合は、歯の障害と言語機能の障害を併合せず、上位の等級で認定します。

嚥下機能の障害

嚥下（飲み込み）の障害は、舌の異常、のどを支配する神経の麻痺などによって生じます。咀嚼機能の障害の基準に準じて、相当等級で評価します。

• 検査には、反復唾液嚥下テスト（30秒間に何回唾液を飲み込めるか）、水飲みテスト、嚥下内視鏡検査、嚥下造影検査（バリウム入りの検査食を飲み込む様子をレントゲンで撮影する検査）などがあります。
• 咀嚼機能の障害と嚥下機能の障害がある場合は、併合せず、いずれか上位の等級で評価します。
• 頸椎の手術後の嚥下障害：事故で頸椎を損傷し、首の前側から固定する手術（頸椎前方固定術）を受けた場合、手術の際にのどの神経が傷つき、飲み込みにくさや声のかすれが残ることがあります。手術の合併症として説明されているはずなので、こうした症状があれば、検査を受けて申請を検討します。

咀嚼・嚥下と言語の障害が重なった場合

まず咀嚼と嚥下のうち上位の等級を咀嚼の障害として評価し、次に、その咀嚼の障害と言語の障害の組み合わせで等級を決めます。程度の異なる障害が重なった場合は、併合の方法で等級を出しますが、等級表の序列を乱さないよう調整されます。

• 咀嚼の著しい障害（6級2号）と言語の障害（10級3号）がある場合：併合の方法により5級相当。
• 咀嚼の機能を廃し（3級2号）、言語に著しい障害（6級2号）がある場合：併合の方法では1級になりますが、1級2号は「咀嚼及び言語の機能を廃したもの」なので序列を乱すことになり、2級相当になります。

味覚の障害

• 事故直後に、頭部外傷や、あご周りの組織・舌の損傷があることが前提です。
• 味覚の種類には「うま味」もありますが、等級の対象になるのは甘味・酸味・塩味・苦味の4つです。
• 味覚の障害は事故後にある程度回復することが多いため、症状固定の時期を見極めてから検査を受ける必要があります。
• ろ紙ディスク法は、甘味・酸味・塩味・苦味の溶液をしみこませた小さなろ紙を舌の所定の場所に置いて、何の味かを答える検査です。電気味覚計による検査は、味覚が衰えていることの確認にはなっても、脱失の証明にはならないとされています。
• 亜鉛の不足でも味覚障害が起きるため、血液検査で亜鉛不足でないことを確認しておくのが望ましいとされています。
• 高次脳機能障害を伴う場合は、本人が気付かず、家族が「味付けが濃くなった」として数か月後に気付くことが多くあります。この場合は、受診が遅れても因果関係が否定されないことがあります。

声の障害

声帯の麻痺は、喉頭ファイバースコープ検査などで確認します。

気管切開の後の障害

重いけがで呼吸を確保するために気管を切開し、管（カニューレ）を入れることがあります。長期間カニューレを入れていた方の中には、気道が狭くなるなどしてカニューレを抜くと呼吸ができなくなる「カニューレ抜去困難症」が残ることがあります。等級表に直接の定めはなく、呼吸機能の障害などとして個別に評価されることになります。