神経系統の障害は、脳・脊髄・末梢神経のどこが損傷したかによって、症状も認定の基準も大きく異なります。後遺障害の内容を「何cm」「何度」のように数値で表しにくいため、診断書や検査結果、日常生活の状況など多くの事実を積み重ねて評価されるのが特徴です。ここでは、脳の損傷による障害を解説します。
神経系統の障害の等級表
| 等級 | 後遺障害の内容 |
|---|---|
| 別表第1 1級1号 | 神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、常に介護を要するもの |
| 別表第1 2級1号 | 神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、随時介護を要するもの |
| 3級3号 | 神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの |
| 5級2号 | 神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの |
| 7級4号 | 神経系統の機能又は精神に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの |
| 9級10号 | 神経系統の機能又は精神に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの |
| 12級13号 | 局部に頑固な神経症状を残すもの |
| 14級9号 | 局部に神経症状を残すもの |
等級表の文言は抽象的なため、実際には、労災保険の認定基準（厚生労働省の通達）が自賠責保険でも基本的に用いられ、障害の種類ごとに具体的な基準が定められています。神経系統の障害は、脳の器質的な損傷による障害（高次脳機能障害、身体の麻痺など）、脳の器質的損傷を伴わない精神障害（非器質性精神障害）、脊髄の障害、末梢神経の障害、てんかん、頭痛、めまい、疼痛、そして骨折や捻挫の後に残る痛み・しびれ（局部の神経症状）に分けて評価されます。
脳や脊髄の損傷による障害は、麻痺や感覚の障害のほか、身体の各部に様々な障害を残すことが多いため、原則として、それらを総合的に評価して一つの等級を決めます。
高次脳機能障害 ― 4つの能力で評価する
高次脳機能障害は、認知、行為（計画と正しい手順での実行）、記憶、思考、判断、言語、注意の持続などが障害された状態です。労災の基準では、次の4つの能力がどの程度失われたかで評価します。
| 能力 | 見るポイント |
|---|---|
| 意思疎通能力 | 職場で他人とコミュニケーションを適切にとれるか。記銘・記憶力、認知力、言語力の面から判断 |
| 問題解決能力 | 作業の指示や要求水準を正確に理解し、適切な判断をして、円滑に業務を進められるか。理解力、判断力、集中力から判断 |
| 作業負荷に対する持続力・持久力 | 一般的な就労時間に対処できるだけの能力があるか。意欲や気分の低下による疲れやすさ、根気の低下も含めて判断 |
| 社会行動能力 | 職場で他人と円滑に共同作業ができるか。不適切な行動（突然大した理由もなく怒る、場違いな行動をするなど）の頻度などから判断 |
能力の喪失の程度は、「わずかに」「多少」「相当程度」「半分程度」「大部分」「全部」の6段階で評価され、複数の能力に障害がある場合は、最も重い障害に着目して等級を決めます。
| 等級 | 4能力の喪失の程度（労災の基準） |
|---|---|
| 3級3号 | いずれか1つ以上の能力が全部失われている、または2つ以上の能力の大部分が失われている |
| 5級2号 | いずれか1つ以上の能力の大部分が失われている、または2つ以上の能力の半分程度が失われている |
| 7級4号 | いずれか1つ以上の能力の半分程度が失われている、または2つ以上の能力の相当程度が失われている |
| 9級10号 | いずれか1つ以上の能力の相当程度が失われている |
| 12級13号 | いずれか1つ以上の能力が多少失われている |
| 14級9号 | MRI・CTなどの所見はないが、脳損傷のあることが医学的に見て合理的に推測でき、能力がわずかに失われている |
1級・2級は介護の必要性で決まります。1級は、重い高次脳機能障害のために食事・入浴・用便・更衣などに常時介護が必要な場合や、高度の認知症や情意の荒廃があるため常時監視が必要な場合です。2級は、同じく食事・入浴・用便・更衣などに随時介護が必要な場合、認知症、情意の障害、幻覚、妄想、頻回の発作性意識障害などのため随時他人による監視が必要な場合、自宅内の日常生活動作は一応できるが一人で外出することが困難で、外出の際には他人の介護が必要な場合です。
自賠責保険での等級の目安
自賠責保険では、高次脳機能障害を専門の審査会で審査し、日常生活と就労の状況から、おおむね次の目安で等級を判断しています。
| 等級 | 状態の目安 |
|---|---|
| 別表第1 1級1号 | 身体機能は残っていても、重い認知障害のため、生活に必要な身の回りの動作に全面的な介護を要するもの |
| 別表第1 2級1号 | 著しい判断力の低下や情動の不安定などのため、一人で外出できず、日常の生活範囲が自宅内に限られる。身体動作としては排泄や食事ができても、声かけや見守りを欠かせないもの |
| 3級3号 | 自宅周辺を一人で外出できるなど、生活範囲は自宅に限られず、声かけや介助なしでも日常の動作を行える。しかし、記憶や注意力、新しいことを学習する能力、障害の自己認識、円滑な対人関係を維持する能力などに著しい障害があり、一般就労が全くできないか困難なもの |
| 5級2号 | 単純な繰り返し作業などに限定すれば一般就労も可能。ただし、新しい作業を学習できない、環境が変わると作業を続けられないなどの問題があり、職場の理解と援助がなければ就労を維持できないもの |
| 7級4号 | 一般就労を維持できるが、作業の手順が悪い、約束を忘れる、ミスが多いなどのことから、一般人と同等の作業を行うことができないもの |
| 9級10号 | 一般就労を維持できるが、問題解決能力などに障害が残り、作業効率や作業持続力などに問題があるもの |
なお、労災には「画像所見はないが脳損傷が合理的に推測できる」場合の14級がありますが、自賠責保険で高次脳機能障害として認定されるのは、脳挫傷痕や脳内出血の痕などの画像所見がある場合が基本です。画像所見がないと、頭痛やめまいなどの「局部の神経症状」として14級9号が検討されるにとどまることが多いのが実情です。
自賠責保険での認定の要件
- 脳の器質的な病変：高次脳機能障害は脳の器質的な病変に基づくものなので、MRIやCTなどでその存在が確認できることが必要です。一方で、神経心理学的検査の結果だけで障害を否定せず、4能力の障害の程度で等級を判断するとされています。
- 意識障害：事故直後の意識障害の有無と程度が重視されます。半昏睡から昏睡で、開眼・応答しない状態（JCSで3桁〜2桁、GCSで12点以下）が少なくとも6時間以上続いた場合や、健忘あるいは軽度の意識障害（JCSで1桁、GCSで13〜14点）が少なくとも1週間以上続いた場合は、高次脳機能障害が残る可能性が高いとされます。救急搬送時の記録が重要な証拠になります。
- 診断書と資料：「頭部外傷後の意識障害についての所見」「神経系統の障害に関する医学的意見」「日常生活状況報告」などの専用の書式を、医師や家族に作成してもらいます。
主な神経心理学的検査
| 検査 | 調べるもの |
|---|---|
| WAIS（ウェクスラー成人知能検査） | 知能（全検査IQ、言語理解、知覚推理、ワーキングメモリー、処理速度）。子ども向けはWISC |
| WMS-R（ウェクスラー記憶検査） | 言語性記憶、視覚性記憶、注意・集中力、遅延再生などの記憶全般 |
| 三宅式記銘力検査・ベントン視覚記銘検査・リバーミード行動記憶検査 | 言葉や図形を覚える力、日常生活に近い場面での記憶 |
| WCST（ウィスコンシン・カード分類検査） | 色・形・数で分類する規則を切り替える力（遂行機能） |
| BADS（遂行機能障害症候群の行動評価） | 計画を立てて問題を解決する力 |
| TMT・CAT（標準注意検査法、PASATなど） | 注意の持続、配分、切り替え、処理の速さ |
| MMSE・HDS-R（長谷川式） | 見当識や記憶などの簡易な認知機能のスクリーニング |
検査の数値は重要ですが、検査では正常に近い結果が出ても、実生活では段取りが組めない、感情を抑えられないといった障害が目立つことがあります。数値だけで判断されないよう、日常生活の具体的な支障を併せて示すことが大切です。
びまん性軸索損傷と軽度外傷性脳損傷
脳全体が強く揺さぶられて神経線維が広く損傷される「びまん性軸索損傷」は、事故直後のCTでは異常が見つからないことがあります。①頭部への強い衝撃があったこと、②6時間以上の重篤な意識障害があったこと、③事故直後のCTで局所的な異常がないこと、④事故から3週間以内のMRIと3か月以降のMRIを比べて脳の萎縮や脳室の拡大が見られること、がそろえば、びまん性軸索損傷と考えられます。
一方、意識障害が短く画像にも異常がない「軽度外傷性脳損傷（MTBI）」では、WHOの診断基準（30分以内の意識消失、24時間以内の外傷後健忘など）を満たしても、自賠責保険で高次脳機能障害として認定されることは、現在のところほとんどありません。自賠責保険の検討会の報告書では、画像所見がない事案も症状の経過や検査結果を含めて慎重に検討するとされていますが、実際の認定のハードルは非常に高いと考えておく必要があります。
脳損傷の治療期間と症状固定
脳の回復力は年齢によって大きく異なり、一般に、高齢者は1年、成人は1年半程度で回復が頭打ちになるとされる一方、子どもは長期間のリハビリで機能が回復していくことがあります。特に10歳未満の子どもでは、3年から5年かけて機能が改善していくこともあるため、症状固定の時期と申請のタイミングを慎重に判断します。高齢者では、事故の後に認知症や身体機能の低下が進み、事故との因果関係が問題になることがあります。
頭を強く打った方は、耳鳴り、めまい、においや味の障害、顔面神経麻痺、顔の傷あと、歯の障害など、ほかの後遺障害も残りやすいので、本人の訴えがなくても積極的に確認し、早い段階でカルテに記録してもらうことが大切です。
身体の麻痺（身体性機能障害）
脳の損傷による麻痺は、麻痺の範囲（四肢麻痺・片麻痺・単麻痺）と程度（高度・中等度・軽度）で等級が決まります。脳の損傷では、両下肢だけが麻痺する対麻痺は生じないとされています。
| 等級 | 麻痺の範囲と程度 |
|---|---|
| 別表第1 1級1号 | 高度の四肢麻痺／中等度の四肢麻痺で、食事・入浴・用便・更衣などに常時介護を要するもの／高度の片麻痺で、常時介護を要するもの |
| 別表第1 2級1号 | 高度の片麻痺／中等度の四肢麻痺で、随時介護を要するもの |
| 3級3号 | 中等度の四肢麻痺（1級・2級に当たるものを除く） |
| 5級2号 | 軽度の四肢麻痺／中等度の片麻痺／高度の単麻痺 |
| 7級4号 | 軽度の片麻痺／中等度の単麻痺 |
| 9級10号 | 軽度の単麻痺 |
| 12級13号 | 運動性・支持性・巧緻性・速度についての支障がほとんど認められない程度の軽微な麻痺／運動障害は認められないが、広い範囲にわたる感覚障害 |
麻痺の程度
| 程度 | 内容と例 |
|---|---|
| 高度 | 障害のある腕や脚の運動性・支持性がほとんど失われ、基本動作（脚では歩行や立位、腕では物を持ち上げて移動させること）ができないもの。完全に動かないかそれに近い状態、腕の三大関節と5本の指のいずれの関節も自分では動かせない状態など |
| 中等度 | 運動性・支持性が相当程度失われ、基本動作にかなりの制限があるもの。片腕では仕事に必要な軽量の物（おおむね500g）を持ち上げられない、文字が書けない。片脚では杖や硬性装具なしに階段を上れない。両脚では杖や硬性装具なしに歩くことが困難など |
| 軽度 | 運動性・支持性が多少失われ、基本動作の巧緻性や速度が相当程度損なわれているもの。片腕では文字を書くことに困難を伴う。片脚では日常生活はおおむね独歩だが、不安定で転倒しやすく速度も遅い。両脚では杖や硬性装具なしに階段を上れないなど |
麻痺の範囲と程度は、身体の所見とMRI・CTなどの画像で裏付けられることが必要です。
遷延性意識障害（いわゆる植物状態）
事故後に意識が回復しない場合は、別表第1の1級1号に当たります。損害の面では、将来介護費、介護のための家屋改造費、成年後見の費用などが大きな争点になり、加害者側から余命の短縮や生活費の控除を主張されることがあります。
外傷性てんかん
| 等級 | 発作の状況 |
|---|---|
| 5級2号 | 1か月に1回以上の発作があり、その発作が「意識障害の有無を問わず転倒する発作」または「意識障害を呈し、状況にそぐわない行為を示す発作」であるもの |
| 7級4号 | 転倒する発作等が数か月に1回以上あるもの、または転倒する発作等以外の発作が1か月に1回以上あるもの |
| 9級10号 | 数か月に1回以上の発作が転倒する発作等以外の発作であるもの、または服薬を続けることによりてんかん発作がほぼ完全に抑えられているもの |
| 12級13号 | 発作は現れていないが、脳波上明らかにてんかん性の異常波が認められるもの |
- 「転倒する発作」には、意識を失い全身が強く突っ張るけいれんが続いた後、短い収縮と弛緩を繰り返す発作（強直間代発作）や、意識はあっても筋肉の緊張が失われて倒れてしまう発作（脱力発作）などが当たります。
- 「意識障害を呈し、状況にそぐわない行為を示す発作」には、意識が混濁し、うろうろ歩き回るなど目的のない行動が自動的に現れ、周囲の状況に正しく反応できない発作が当たります。
- 事故の直後にけいれん発作が起きても、後遺症として外傷性てんかんが残ることはまれです。外傷性てんかんかどうかは、事故前に発作がなかったこと、ほかに脳や全身の病気がないこと、外傷が脳を損傷するほど強かったこと、最初の発作が事故から比較的早い時期に起きたこと、などから判断されます。自賠責保険では、脳損傷の部位とてんかんの型・脳波の部位の一致までは求められていません。
- てんかんの発作は、全身のけいれんのような目立つものばかりではありません。疲れやストレスが溜まったときに、一瞬から数十秒、意識と記憶が飛ぶだけの短い発作もあり、本人が気付かないこともあります。家族の観察が重要です。
- てんかんの診断は、運転免許の制限など社会生活に影響することから、本人や家族が診断を望まない場合もあり、配慮が必要です。
頭痛
| 等級 | 内容 |
|---|---|
| 9級10号 | 通常の労務に服することはできるが、激しい頭痛により、時には労働に従事することができなくなる場合があるため、就労可能な職種の範囲が相当な程度に制限されるもの |
| 12級13号 | 通常の労務に服することはできるが、時には労働に差し支える程度の強い頭痛が起こるもの |
| 14級9号 | 通常の労務に服することはできるが、頭痛が頻回に発現しやすくなったもの |
頭痛は、その種類にかかわらず、痛みの部位、性質、強さ、頻度、持続時間、1日の中での変化と、頭痛の原因となる他覚的な所見から、仕事や日常生活への支障の程度を把握して等級を決めます。
めまい・失調・平衡機能障害
めまいや平衡機能の障害は、原因が内耳か脳かを区別することが難しいため、総合的に評価して3級・5級・7級・9級・12級・14級を認定します。基準は耳の後遺障害の解説をご覧ください。
認定事例に見る等級の分かれ目
| 事例の概要 | 認定された等級 |
|---|---|
| 事故後に意識が回復しなかった | 別表第1 1級1号 |
| 運動機能の低下はないが、外出に家族の同伴が必要で、就労はできないと判断された | 3級3号 |
| 遂行能力が低下し、複雑な作業をこなせなくなった | 5級2号 |
| 従事できない業務が特定されているわけではないが、就労に一定の配慮が必要とされた | 7級4号 |
| 軽度の記憶障害などの症状があり、高次脳機能障害が残っていると判断された | 9級10号 |
| 記憶力の低下があり、脳挫傷痕の残存が画像で明らかだった | 12級13号 |
こうした事例では、神経心理学的検査（知能検査のWAIS、記憶検査のWMS-R、注意の検査のCATなど）の結果に加え、家族の日常生活状況報告や、職場での具体的な支障の内容が、等級を分ける決め手になっています。