神経系統の後遺障害（2）脊髄損傷・末梢神経・CRPS・脳脊髄液漏出症

脊髄は脳から続く神経の束で、背骨（脊柱）の中を通り、全身に命令と感覚を伝えています。脊髄が損傷されると、損傷した高さより下の部分に麻痺や感覚の障害が生じ、多くの場合、排尿・排便の障害も伴います。ここでは脊髄損傷を中心に、末梢神経の障害、特殊な痛み（CRPS）、脳脊髄液漏出症を解説します。

脊髄損傷の基本

• 麻痺の範囲は損傷の高さで決まる：首の部分の脊髄（頸髄）を損傷すると両手両足の麻痺（四肢麻痺）、胸から下の脊髄を損傷すると両足の麻痺（対麻痺）になることが多くなります。
• 完全麻痺と不完全麻痺：腕や脚を全く動かせない状態を完全麻痺、動かせても動きに問題がある状態を不完全麻痺といいます。
• 横断型と部分損傷：脊髄の断面全体が損傷されると、損傷部位より下で運動と感覚がほぼ同じ範囲で失われます。脊髄の半分だけが損傷されると、損傷側の運動麻痺と反対側の温痛覚障害が生じます（ブラウン・セカール型）。頸髄の中心部が損傷されると、脚よりも腕に重い麻痺が出ます（中心性頸髄損傷）。
• 画像と神経学的所見の一致：MRIなどの画像で損傷の部位を確認し、麻痺や感覚障害の範囲が損傷の高さと矛盾しないことが、認定の前提になります。

脊髄損傷の等級

脊髄損傷は、麻痺の範囲と程度を中心に、介護の必要性を加味して等級を決めます。排尿・排便の障害など、脊髄損傷に伴う胸腹部臓器や脊柱の障害も含めて総合的に評価します。

麻痺の「高度・中等度・軽度」の意味は、脳の損傷による麻痺と同じです（神経系統の後遺障害（1）参照）。例えば、両脚に麻痺があり、杖や硬性装具なしには歩くことが困難であれば中等度の対麻痺、杖や硬性装具なしには階段を上れない程度であれば軽度の対麻痺と評価されます。

脊髄損傷では、麻痺のほかに、膀胱の機能障害（尿が出ない、漏れる）、便の失禁や便秘、性機能の障害、体温調節の障害などが生じます。これらが麻痺による等級よりも重い等級に当たる場合は、そちらも含めて総合的に評価されます。

骨折のない脊髄損傷（中心性脊髄損傷）

背骨の骨折や脱臼がなくても、強い衝撃で脊髄が損傷されることがあります。特に中高年の方は、加齢による椎間板の膨らみや骨の変形、靭帯の骨化などで脊髄の通り道（脊柱管）が狭くなっていることが多く、首が強く反らされるだけで頸髄の中心部が損傷されることがあります。

• 症状の経過に特徴がある：重い損傷では事故直後から麻痺が出ますが、中程度の衝撃では、事故当日は軽い症状で、翌日から数日かけて麻痺が広がり、MRIで初めて脊髄損傷と診断されることがあります。脊髄の腫れ（浮腫）は数日から1週間程度で最も強くなり、その後3週間程度で引いていくため、事故後数日の悪化は不自然なものではありません。
• 片側か両側か：神経根の圧迫による麻痺やしびれは片側に出ることが多く、中心性脊髄損傷では左右差はあっても両側に出ることが多いとされます。症状の聞き取りの際の参考になります。
• MRIの変化：損傷直後は炎症（浮腫）がMRIのT2強調画像で白く写り、時間が経って神経細胞が失われると濃い灰色に変化します。事故直後と数か月後のMRIを比較することが重要です。
• 回復の見通し：リハビリによって残った神経の機能を強化することで改善が見られますが、半年を過ぎると大きな回復は難しいとされます。
• 画像所見のない脊髄損傷：MRIでも異常が写らない脊髄損傷もあり、現在の画像の解像度の限界から医学的にはあり得ることとされていますが、立証は非常に難しくなります。事故態様の激しさ、事故後の症状の経過、反射や筋力、神経伝導検査など客観的な神経学的所見を積み重ねて主張することになります。
• 既往症との関係：後縦靭帯骨化症（OPLL）や脊柱管狭窄、脊髄空洞症などの既往症があると、事故による悪化か、もともとの病気の進行かが争われ、素因減額が主張されることがあります。

認定事例

頸髄損傷の後に、右の上下肢の麻痺と右上下肢の痛みなどの症状が残った事案で、別表第1の2級1号が認定された例があります。麻痺の程度に加えて、日常生活でどの程度の介護（見守りや声かけを含む）が必要かが、1級と2級、2級と3級を分ける要素になります。

末梢神経の障害

脊髄から枝分かれして手足に向かう神経（末梢神経）が、骨折や切り傷などで損傷されると、その神経が支配する筋肉の麻痺や感覚の障害が残ります。末梢神経の麻痺は、原則として、損傷を受けた神経が支配する身体の部分の機能障害（関節の動きの制限や手指・足指の機能障害など）として等級を認定します。

• 例えば、腕の神経（橈骨神経）の麻痺で手首が上がらなくなった（下垂手）場合は、上肢（手関節）や手指の機能障害として評価します。
• 運動障害がなく、しびれや痛みなどの感覚の障害だけが残る場合は、局部の神経症状として12級13号または14級9号を検討します。
• 神経伝導検査や筋電図で神経の損傷を客観的に確認できると、12級以上の認定につながりやすくなります。

具体的な関節の基準は、上肢の後遺障害と下肢の後遺障害をご覧ください。

特殊な性状の痛み ― カウザルギーとRSD（CRPS）

外傷の後に、けがの程度に見合わない強い痛みが続き、皮膚の色や温度の変化、むくみ、関節が固まるといった症状を伴うことがあります。これを複合性局所疼痛症候群（CRPS）といい、神経の損傷が明らかなものをカウザルギー（CRPSタイプII）、明らかな神経損傷がないものをRSD（反射性交感神経性ジストロフィー、CRPSタイプI）と呼びます。

• カウザルギー：痛みの部位、性質、痛みの発作の頻度、強さと持続時間、1日の中での変化、痛みの原因となる他覚的な所見などから、仕事や日常生活への支障の程度を判断します。
• RSD：①関節の拘縮、②骨の萎縮、③皮膚の変化（皮膚の温度の変化、皮膚の萎縮）という慢性期の主な3つの症状が、いずれも健康な側と比べて明らかに認められる場合に限り、カウザルギーと同じ基準で7級・9級・12級を認定します。

3つの要件の中でも、骨の萎縮はCRPSに特徴的な症状で、認定の決め手になることが多いとされます。逆に、鎮痛剤やブロック注射で症状が抑えられている軽いCRPSでは骨萎縮が見られないことが多く、その場合は12級13号や14級9号の局部の神経症状として評価されるにとどまることがあります。左右両方のレントゲン（骨萎縮の比較）、サーモグラフィー（皮膚温の左右差）、関節の可動域、皮膚の状態の写真などを記録しておくことが大切です。

脳脊髄液漏出症（低髄液圧症候群）

脳と脊髄は脳脊髄液という液体に浮かんでいます。事故の衝撃で脊髄を包む硬膜が傷つき、脳脊髄液が漏れ出すと、立ち上がったり座ったりすると強くなる頭痛（起立性頭痛）、首の痛み、めまい、倦怠感などが生じるとされます。

診断の基準

国際頭痛分類、脳脊髄液減少症研究会のガイドライン、日本神経外傷学会の基準、厚生労働省の研究班による画像判定基準と診断基準など、複数の基準があります。研究班の基準は最も厳格で、これを満たせば医学的に脳脊髄液漏出症と認められますが、臨床的には取りこぼしがあるとの批判もあります。漏れている箇所の特定には、造影剤を使った脊髄の検査（CTミエログラフィー、RI脳槽シンチグラフィー）が用いられます。

治療

安静や点滴など内科的な治療のほか、硬膜の外側に生理食塩水を注入する方法（生食パッチ）や、患者自身の血液を注入して漏れを塞ぐ方法（ブラッドパッチ）があります。ブラッドパッチは現在、一定の要件のもとで健康保険の対象となっています。

後遺障害の認定

9級や7級が認められることは、現在では極めてまれです。実際には、近くの整形外科で数か月治療を続けても改善せず、専門の医療機関を受診してようやく診断に至るという経過をたどる方が多く、通院が長期化して保険会社との関係が悪化したり、医療機関を何度も変えたことで症状の一貫性を疑われたりすることがあります。症状の経過を通院の初期からきちんと記録しておくことが、ここでも重要です。