上肢（肩・ひじ・手首）と手指の後遺障害 ― 欠損・可動域制限・偽関節・変形の全等級

腕や手は、仕事でも生活でも欠かせない部分です。上肢の後遺障害は、①失った（欠損障害）、②関節が動かなくなった・動きが悪くなった（機能障害）、③骨がくっつかない・曲がってくっついた（変形障害）の3つに分けて評価します。手指は別に基準が定められています。

上肢の欠損障害

• ひじ関節以上で失ったもの：肩関節で肩甲骨と上腕骨が離断したもの、肩関節とひじ関節の間で切断したもの、ひじ関節で上腕骨と前腕の骨（橈骨・尺骨）が離断したもの
• 手関節以上で失ったもの：ひじ関節と手関節の間で切断したもの、手関節で前腕の骨と手根骨が離断したもの

上肢の機能障害

上肢の三大関節は、肩関節、ひじ関節、手関節（手首）です。

それぞれの意味

• 関節の強直：関節の完全強直またはこれに近い状態をいい、可動域が原則として健康な側の10%程度以下（10%に当たる角度を5度単位で切り上げた角度）に制限されているものや、可動域が10度以下に制限されているものをいいます。肩関節は、肩甲骨と上腕骨の間の関節が骨でくっついて動かないことがレントゲン等で確認できれば、肩甲骨の動きで腕がある程度上がっても強直として扱います。
• 人工関節：人工関節・人工骨頭を入れると、可動域にかかわらず少なくとも10級（著しい障害）となり、可動域が2分の1以下なら8級（用廃）となります。

その他の関節の障害

可動域の測り方

関節の可動域は、原則として、けがをしていない側（健側）と比べて評価します。両方の腕をけがしている場合などは、次の参考可動域角度と比べます。測定は、原則として他人が動かしたときの角度（他動値）で行います。

• 等級は主要運動の可動域で判断します。屈曲と伸展のように一つの運動で両方向がある場合は、両方を合計した角度で比べます。
• 肩関節のように主要運動が2つある関節は、いずれか一方が基準以下に制限されていれば足ります。
• 主要運動の可動域が2分の1や4分の3をわずかに上回る場合（原則として5度以内、運動によっては10度以内）は、参考運動の可動域が基準以下に制限されていれば、その等級が認められます。

上肢の変形障害（偽関節・長管骨の変形）

「偽関節」とは、骨折した骨がくっつく働きが止まり、骨折部が異常に動く状態をいいます。

手指の欠損障害

• 手指を失ったもの：おや指は指節間関節（IP関節）以上、その他の指は近位指節間関節（PIP関節、指の付け根から2番目の関節）以上を失ったもの。手のひらの骨（中手骨）や指の付け根の骨（基節骨）で切断したもの、PIP関節（おや指はIP関節）で骨が離断したものをいいます。
• 指骨の一部を失ったもの：指の骨の一部を失っている（骨片が離れて浮いている状態を含む）ことがレントゲン等で確認できるもの。「手指を失ったもの」「手指の用を廃したもの」に当たるものは除きます。

手指の機能障害

「手指の用を廃したもの」とは

手指の末節骨（指先の骨）の半分以上を失ったもの、または中手指節関節（MP関節、指の付け根の関節）か近位指節間関節（おや指はIP関節）に著しい運動障害を残すものをいいます。具体的には次のいずれかです。

1. 手指の末節骨の長さの2分の1以上を失ったもの
2. MP関節またはPIP関節（おや指はIP関節）の可動域が健康な側の2分の1以下に制限されるもの
3. おや指について、橈側外転（手のひらと同じ面で開く）または掌側外転（手のひらと直角に開く）のいずれかが健康な側の2分の1以下に制限されているもの
4. 手指の末節の指の腹と側面の感覚（深部感覚と表在感覚）が完全に失われたもの。外傷で感覚神経が断裂したと判断され、筋電計を用いた検査で感覚神経の反応が検出されないことが必要です。

「遠位指節間関節を屈伸することができなくなったもの」とは

指先の関節（DIP関節）が強直したもの、または、屈筋腱・伸筋腱の損傷など原因が明らかで、自分では曲げ伸ばしができないかそれに近い状態にあるものをいいます。

手指の参考可動域

併合・準用の主なルール

• 同じ上肢に欠損障害と機能障害がある場合、例えば、手関節以上で失った上で、残った肩やひじにも機能障害があるときは、上肢全体の障害として序列を考えて評価します。
• 同じ上肢の複数の関節に機能障害があり、等級表に該当する組み合わせがない場合は、併合の方法を用いて相当する等級を定めます。ただし、その結果が「上肢の用を全廃したもの」など上位の等級を超えないように調整されます。
• 左右の上肢にそれぞれ障害がある場合は、原則として併合します。
• 骨折部の変形（12級8号）と、その骨折に伴う関節の機能障害が同じ上肢にある場合は、併合して評価されることがあります。一方、変形に伴う痛み（12級13号・14級9号）は、変形障害に含めて評価されるのが通常です。

実務上の問題

• 不自然な測定値に注意：肩の内旋が0度を超えるなど、測定方法を誤ったとしか考えられない数値が後遺障害診断書に記載されていることがあります。そうした数値があると他の数値の信用性も疑われるので、正しい方法で測り直してもらうべきです。
• 器質的な損傷が必要：可動域の制限が基準を満たしていても、その原因となる骨折、脱臼、腱や靭帯の損傷などの器質的な損傷が画像などで認められなければ、機能障害としては認定されません。その場合でも、痛みなどが局部の神経症状として12級13号や14級9号に認定されることはあります。
• 可動域は変動する：可動域は癒着の程度だけでなく、炎症や痛みの程度、鎮痛剤の効き具合でも変わります。後遺障害診断書の数値は日常生活の状態を反映しているべきで、リハビリ直後や鎮痛剤が効いている時間帯の数値とは差が出ることがあります。
• 肩の腱板損傷：歩行者や二輪車の転倒だけでなく、車同士の強い衝突でも肩の腱板を損傷することがあります。ただ、中高年の方は加齢による腱板の変性断裂や五十肩などもあり、事故との因果関係が争われやすい部位です。事故直後の腫れや内出血の記録、早い時期のMRIでの炎症所見が重要です。
• ひじの神経の障害：ひじを打った後に小指のしびれがある場合は、肘部管症候群（尺骨神経の障害）の可能性があります。首のけがによる症状と区別がつきにくく、受傷から1か月以上たって症状が出ると、14級や非該当にとどまることが少なくありません。
• 手首のTFCC損傷：手首の小指側の痛みで、ドアノブを回したり布巾を絞ったりする動作がつらい場合は、TFCC（三角線維軟骨複合体）損傷を疑います。主治医の診断があっても、受傷態様、診察所見、画像所見が一致しなければ、14級や非該当になることが少なくない難しい症状です。もともと尺骨が長い方は損傷しやすく、素因減額の対象とされることもあります。
• 変形性関節症：加齢による関節の変形は既往症ですが、事故によるけがでの変形や、事故後のリハビリの負荷で変形が進んだ場合は、事故による症状といえます。年齢、受傷状況、治療の経過、反対側の関節との比較などを検討します。

認定事例に見る等級の分かれ目