下肢（股・ひざ・足首）と足指の後遺障害 ― 欠損・可動域制限・動揺関節・偽関節・短縮の全等級

脚や足は、立つ、歩く、走るといった基本的な動作を支えています。下肢の後遺障害は、①失った（欠損障害）、②関節が動かない・動きが悪い・ぐらつく（機能障害）、③骨がくっつかない・曲がってくっついた（変形障害）、④脚が短くなった（短縮障害）の4つに分けて評価します。足指は別に基準が定められています。

下肢の欠損障害

• ひざ関節以上で失ったもの：股関節で骨盤と大腿骨が離断したもの、股関節とひざ関節の間で切断したもの、ひざ関節で大腿骨と下腿の骨（脛骨・腓骨）が離断したもの
• 足関節以上で失ったもの：ひざ関節と足関節の間で切断したもの、足関節で下腿の骨と距骨が離断したもの
• リスフラン関節以上で失ったもの：足の甲の中ほどにあるリスフラン関節より足首側で失ったもの。かかとの骨（踵骨）などの足根骨で切断したもの、リスフラン関節で中足骨と足根骨が離断したもの

下肢の機能障害

下肢の三大関節は、股関節、ひざ関節、足関節（足首）です。「用を全廃したもの」は、三大関節のすべてが強直したものをいい、これに加えて足指の全部が強直したものも含みます。

1下肢の三大関節のすべてに著しい障害を残すものは8級相当、すべてに障害を残すものは10級相当とされます。

参考可動域

評価の方法（健康な側との比較、主要運動と参考運動、他動値の原則など）は上肢と同じです。上肢の解説もご覧ください。

動揺関節（ひざや足首のぐらつき）

ひざや足首の靭帯が損傷すると、関節が不安定になり、正常な範囲を超えて動いたり、異常な方向に動いたりすることがあります。下肢の動揺関節は、ぐらつきが他人が動かして生じるものか自分で動かして生じるものかにかかわらず、次の基準で評価します。

習慣性脱臼や、ひざが引っかかってはじけるように動く弾発ひざは、12級相当の関節の機能障害として扱われます。

動揺関節の実務

• ストレスXPは必須：動揺関節は、徒手での不安定性テストに加え、関節に力を加えた状態で撮影するレントゲン（ストレスXP）で、健康な側と比べてどの程度ぐらつくかを確認します。後遺障害の申請にはストレスXPの画像の添付が事実上必要です。可動域が正常範囲を超える場合も、その数値を診断書に記載してもらいます。
• 装具が処方されていても撮影されていないことがある：ひざの装具が処方されている場合や靭帯の損傷がある場合は、ストレスXPを撮影しているか確認し、撮影していなければ依頼すべきです。
• 靭帯の損傷の診断だけでは足りない：前十字靭帯や後十字靭帯の損傷・断裂の診断があっても、完全断裂か部分断裂か、ぐらつきが残っているかによって評価は変わります。
• 古い損傷との区別：激しいスポーツの経験がある方は、事故前から十字靭帯が断裂していることも少なくありません。事故から3か月以上たってMRIを撮影すると、古い損傷と事故による損傷の区別が難しくなるため、事故態様や事故直後のひざの腫れ・内出血の記録から因果関係を立証することになります。事故直後にレントゲンで骨折がないことを確認しただけでMRIを撮影していないと、事故直後の腫れが軽かったと見られることもあります。

下肢の変形障害（偽関節・長管骨の変形）

• 大腿骨の回旋変形は、外旋変形なら股関節の内旋が0度を超えて動かせないこと、内旋変形なら股関節の外旋が15度を超えて動かせないことに加え、レントゲン等で明らかに回旋変形ゆ合が認められることで判定します。
• 長管骨の骨折部が短縮なく癒着しているだけで、その部分が太く盛り上がっている（肥厚）だけでは、変形としては扱われません。
• 偽関節になりやすい方：高齢者、骨が粉々になった骨折、複雑骨折、感染症を起こした場合は偽関節になりやすいほか、糖尿病や腎不全の方、ステロイドを服用している方も骨がくっつきにくいことが知られており、素因として争われることがあります。
• 子どもの骨折：成長期前の子どもが複雑な骨折や粉砕骨折で変形を残した場合、成長によって変形の角度が変わる（主に改善する）ことがあるため、成長が終わるまで経過を見ることが少なくありません。症状固定の時期や、早めに示談する場合の「将来の後遺障害についての留保」の文言について、主治医の意見を聞いて慎重に検討すべきです。

下肢の短縮障害

脚の長さは、骨盤の前の出っ張り（上前腸骨棘）から内くるぶしの下端までを測り、健康な側と比べます。巻き尺での測定は誤差が出やすいため、レントゲンで両脚の長さを比較して確認するのが確実です。骨折後に骨が過成長して脚が長くなった場合も、短縮障害に準じて評価されます。

足指の欠損障害

「足指を失ったもの」とは、足指の全部を失ったもの、つまり指の付け根の関節（中足指節関節）から先を失ったものをいいます。第1の足指は親指です。

足指の機能障害

「足指の用を廃したもの」とは、次のいずれかに当たるものです。

1. 第1の足指の末節骨の長さの2分の1以上を失ったもの
2. 第1の足指以外の足指を中節骨か基節骨で切断したもの、または遠位指節間関節か近位指節間関節で離断したもの
3. 中足指節関節または近位指節間関節（第1の足指は指節間関節）の可動域が健康な側の2分の1以下に制限されるもの

足指の骨折はテーピングなどの保存療法で治療されることが多いですが、関節の中に及ぶ骨折では機能障害が残ることがあります。すねの外側を通る腓骨神経が損傷されると、足首や足指を上に反らせなくなり（下垂足）、足関節や足指の機能障害として評価されます。

併合・相当・加重のルール

併合

系列の異なる障害が2つ以上ある場合は併合します。

• 両方の脚に長管骨の変形（各12級8号）を残す場合は、併合11級
• 右下肢を3cm以上短縮（10級8号）し、左下肢を5cm以上短縮（8級5号）した場合は、併合7級
• 右下肢に偽関節（8級9号）、左下肢を5cm以上短縮（8級5号）した場合は、併合6級
• かかとの骨（踵骨）の骨折後に痛みが残り（12級13号）、同じ脚の足関節の機能に障害を残す（12級7号）場合は、併合11級（足関節とかかとの骨は別の部位のため）

ただし、併合した結果、等級の序列が乱れる場合は、直近上位または直近下位の等級になります。例えば、下肢をリスフラン関節以上で失い（7級8号）、脛骨に偽関節を残す（8級9号）場合、併合すれば5級ですが、1下肢を足関節以上で失ったもの（5級5号）には達しないため、併合6級となります。

併合しない場合

• 組み合わせの等級がある場合：右足と左足をそれぞれリスフラン関節以上で失った場合は、7級8号を併合するのではなく、等級表の「両足をリスフラン関節以上で失ったもの」（4級7号）とします。
• 通常派生する関係にある場合：脛骨の足首側の端の欠損（12級8号）と同じ脚の足関節の著しい機能障害（10級11号）が残った場合は、上位の10級11号とします。また、大腿骨や下腿骨の骨折部にゆ合不全や変形を残すとともに、その部位に痛みを残す場合は、いずれか上位の等級によります。

相当（併合の方法を用いて相当等級を定めるもの）

• 大腿骨に7級10号の偽関節を残し、同じ脚の脛骨にも変形（12級8号）を残す場合は、6級相当
• 1下肢の機能障害と同じ脚の足指の欠損・機能障害は同じ系列として扱い、併合の方法で相当等級を定めます。例えば、足関節の機能障害（12級7号）と同じ足の親指の用廃（12級12号）がある場合は、11級相当
• ただし、序列を乱す場合は直近上位・直近下位とします。1下肢の足関節の用廃（8級7号）と同じ脚のリスフラン関節以上の欠損（7級8号）では、併合の方法なら5級ですが、足関節以上で失ったもの（5級5号）に達しないため6級相当となります。

加重

事故前から下肢に障害があった方が、同じ系列で障害の程度を重くした場合（例えば、1下肢の足関節の機能に障害がある方が、事故で同じ足関節に著しい障害を残した場合）や、既存の障害の部位以上を失った場合は、加重として、重くなった限度で保険金が支払われます。

認定事例に見る等級の分かれ目