骨折や捻挫の後に痛みやしびれが残った場合、それが「局部の神経症状」として後遺障害に当たるかが問題になります。交通事故の後遺障害の中で最も数が多く、むちうちの多くもここで判断されます。12級13号と14級9号の違い、そして認定を左右する要素を詳しく解説します。
12級13号と14級9号の違い
| 等級 | 等級表の文言 | 認定の考え方 |
|---|---|---|
| 12級13号 | 局部に頑固な神経症状を残すもの | 痛みやしびれなどの症状が、画像や神経学的検査などの他覚的所見によって医学的に証明できるもの |
| 14級9号 | 局部に神経症状を残すもの | 他覚的所見による証明まではできないが、受傷時の状態や治療の経過などから、症状が残っていることが医学的に説明可能なもの（単に症状を訴えているだけでは足りない） |
12級13号では、例えば、骨折した部分が変形して癒合し、それが神経を圧迫していることが画像で確認でき、その神経の支配領域にしびれや筋力低下などの所見が出ている、といったように、画像と神経学的所見が一致していることが求められます。むちうちで12級13号が認められることは多くありません。
14級9号では、「本人が痛いと言っている」だけでは足りず、事故の大きさ、けがの内容、症状の出方と経過、治療の内容などから、痛みが残っていることが医学的に見て自然だと説明できる必要があります。
認定を左右する要素
局部の神経症状は、多くの事実を総合して判断されます。主に次のような要素が見られています。
| 要素 | 見られるポイント |
|---|---|
| 事故態様 | 車の損傷の程度（修理費）、衝突の速度や角度、被害者の車種や姿勢。軽い事故ほど認定されにくい傾向 |
| 受傷の態様 | どこをどのように打ったか、診断名、骨折や脱臼の有無 |
| 初診の時期 | 事故の当日や翌日に受診しているか。事故から日数が空いて初めて症状を訴えると、事故との関係を疑われやすい |
| 症状の一貫性 | 事故直後から症状固定まで、同じ部位に同じような症状が続いているか。途中で新しい部位の症状が出たり、症状が大きく変動したりすると不利 |
| 治療の経過 | 治療期間、通院の頻度、治療の内容（投薬、リハビリ、ブロック注射など） |
| 症状の常時性 | 痛みやしびれが常にあるか。天気の悪い日だけ、動かしたときだけといった症状は、常時性がないとして認定されにくい |
| 神経学的検査と画像 | 反射や筋力、知覚の異常、各種テストの結果、XP・CT・MRIの所見 |
主な神経学的検査
| 検査 | 内容 |
|---|---|
| 腱反射（深部腱反射） | 腕や脚の腱を軽く叩いて反射を見る。神経根が圧迫されていると反射が弱くなる（減弱・消失）。左右差が重要 |
| 病的反射 | ホフマン反射、トレムナー反射、ワルテンベルグ反射（手）、バビンスキー反射（足）など。脊髄など中枢神経の障害で現れる |
| ジャクソンテスト | 頭を後ろに傾けて上から押し、腕に痛みやしびれが走るかを見る |
| スパーリングテスト | 頭を痛む側に傾けて上から押し、腕に痛みやしびれが走るかを見る |
| SLRテスト・ラセーグテスト | 仰向けで膝を伸ばした脚を持ち上げ、脚の後ろ側に痛みが走るかを見る（腰の神経根の検査） |
| FNSテスト | うつ伏せで膝を曲げて脚を持ち上げ、太ももの前側に痛みが走るかを見る |
| 徒手筋力テスト・握力 | 筋力の低下とその左右差を見る |
| 知覚検査 | 触覚や痛覚の鈍さ・過敏さを、神経の支配領域に沿って調べる |
| 筋萎縮の測定 | 腕や脚の周径を左右で比べる |
| 神経伝導検査・筋電図 | 神経の電気の伝わり方や筋肉の反応から、神経の損傷を客観的に確認する |
認定実務から見えること
むちうちの申請結果を多く見ていくと、次のような傾向があることがわかります。
- 検査結果は「認定・非該当」の決め手ではない：腱反射やジャクソンテスト、スパーリングテスト、XP、MRIのいずれも未実施か正常でも、14級9号が認められている事案は少なくありません。検査をしていないから認定されない、というわけではありません。ただし、12級13号には、異常な検査結果の存在が事実上必要です。
- 検査結果同士の整合性が非常に重要：一部の検査で異常が出ていても、他の検査が正常であったり、異常が出ている左右が検査ごとに食い違っていたりすると、非該当や14級にとどまることがあります。検査結果が一貫して同じ神経の障害を示していることが大切です。
- 二輪車・自転車・歩行者のほうが認定されやすい傾向はあるが、差は大きくない：生身の身体に直接衝撃を受けているため、一般に重いけがが多くなりますが、むちうちの認定率に限ると、車に乗っていた場合と大きな差はありません。
- 追突事故や駐車場内の事故は非該当になりやすい：類型的に大きな衝撃が加わりにくいとされ、非該当の理由に挙げられることがあります。もっとも、こうした事故でも14級9号が認められる例はあり、事故態様は「けがが軽いことを推測させる事情の一つ」にすぎません。
- 治療期間はおおむね6か月が目安：治療期間が6か月に満たない事案では認定が難しく、6か月以上治療していることが一つの目安になっています。ただし、6か月以上治療すれば必ず認定されるわけではありません。
- 通院日数は補助的な要素：認定された事案のほうが通院日数は多い傾向がありますが、通院日数が少なくても認定された例、多くても非該当の例があり、決定的な要素ではありません。
- 整骨院中心の通院は、やはり不利になりやすい：むちうちの申請事例約300件を分析した資料では、通院日数の8割以上が整骨院・接骨院だった事案は18件で、認定されたのは8件（認定率約44%）でした。病院のみに通院した事案の認定率（約56%）より低く、「整骨院ばかりでは認定されにくい」という傾向は、緩やかではあるものの確かにあります。整骨院中心でも認定された例はゼロではありませんが、件数は限られます。後遺障害診断書を書くのは医師で、症状の経過も医師のカルテで判断されるので、整形外科には定期的に通い、整骨院は医師の了解を得て併用するのが基本です。
椎間板ヘルニアと事故の関係
「膨隆」と「ヘルニア」
椎間板は、背骨の骨と骨の間にあるクッションです。中高年になると、椎間板は加齢によって水分を失い、多少は膨らんで（膨隆して）いるのが普通で、それ自体は異常ではありません。この膨隆が神経を圧迫して症状を出し、治療が必要になったものが「椎間板ヘルニア」と診断されます。診断書やカルテの「ヘルニア」が、症状のある本来のヘルニアを指すのか、画像上の膨らみを指しているだけなのかには注意が必要です。
膨隆型と脱出型
多くは椎間板全体が膨らむタイプですが、椎間板の外側の線維が裂けて内部の髄核が飛び出すタイプ（脱出型）もあります。脱出型は症状が重く、神経根の症状だけでなく脊髄の圧迫による症状が出ることもあります。飛び出した髄核は数か月で吸収されて症状が軽くなることがあります。
外傷性か経年性か
事故の後の画像でヘルニアが見つかっても、事故前の画像がない限り、事故で生じたものか、加齢によるものかを画像だけで区別することは困難です。事故直後のMRIで椎間板の炎症が見られれば外傷性の可能性が高くなりますが、3か月以上経つと炎症は引いてしまいます。次のような場合は、外傷性のヘルニアと考えやすいとされます。
- 10代・20代のヘルニア（加齢による変化が考えにくい）
- 事故前に整形外科への通院歴がなく、事故直後に脱出型のヘルニアが見つかった
- 事故直後に脊髄を圧迫して、脊髄損傷や反射の異常を生じたヘルニア
- 事故前にはなかった神経症状が事故後に生じ、その症状がヘルニアの位置と合致している
もっとも、画像上の膨隆があるだけでは12級は認められません。ヘルニアによる神経の圧迫が、神経学的所見（反射の低下、筋力低下、知覚障害など）と一致して初めて、12級13号が検討されます。
手術の時期と因果関係
痛みやしびれが重く、保存療法で改善しない場合は、神経の圧迫を取り除く手術（除圧術）や背骨を固定する手術（固定術）が行われます。事故から比較的早い時期に手術をした場合は、自賠責保険でも事故との因果関係が認められやすく、手術の結果として脊柱の変形障害などの等級が認められることもあります。一方、事故から半年以上たってから手術を選んだ場合、「それまでは手術なしで生活できていたのだから、その後の悪化は加齢や日常生活の負担によるものだ」と主張され、治療費の支払いや因果関係が争われるリスクがあります。もちろん、手術をするかどうかは医学的に判断されるべきことで、等級認定の有利不利で決めるべきではありませんが、こうしたリスクは知っておく必要があります。
事故から時間がたって出た症状
実務では、事故から1か月を超えて生じた症状は、事故との因果関係を否定されることが少なくありません。しかし、事故の衝撃で椎間板の線維に亀裂が生じ、その後の日常生活の負荷で髄核が飛び出すということは医学的にも十分あり得ます。事故の程度や、症状が出るまでの間隔によっては、因果関係を主張していくべき場合もあります。
脊柱管狭窄症と素因減額
椎間板の膨隆、靭帯の肥厚や骨化、骨のとげ（骨棘）、生まれつきの狭さなどで脊髄の通り道が狭くなっている状態は、原因を問わず、また無症状でも「脊柱管狭窄症」と診断されることがあります。この診断名があると、加害者側から素因減額が主張されることが多くなります。被害者側としては、その診断が本当に加齢による素因を意味するのか、事故後の変化を含めた状態の説明にすぎないのか、症状の部位が狭窄の部位と一致しているのか、を検討します。素因減額の考え方は素因減額の解説をご覧ください。
腰から太ももの裏を通る坐骨神経の痛み（坐骨神経痛）も、加齢による腰部の脊柱管狭窄などで生じることが多い症状です。長く歩くと痛みが出て、休むとまた歩けるようになる（間欠性跛行）のが特徴です。